Диабетология

Затрагивает около 10% лиц, страдающих диабетом (300 000 человек в Италии), чаще всего возникает в молодом возрасте и обусловлен сниженной выработкой инсулина в поджелудочной железе, поэтому обычно называется инсулино-зависимым диабетом. Непосредственная причина неизвестна но задействованы иммунологический факторы, связанные с генетическими и, возможно, с факторами окружающей среды.

Существует более редкая форма диабета, возникающая при наступлении взрослого возраста, называемый LADA-диабетом (английское сокращение: Latent Autoimmune Diabetes in Adults — латентный аутоиммунный сахарный диабет взрослых), характеризующийся дефицитом выработки инсулина. У 6-10% пациентов, у которых изначально диагностируется диабет 2 типа, в действительности протекает эта аутоиммунная форма диабета, медленно развивающаяся в инсулинозависимость, которая, согласно авторам исследований, является формой диабета 1 типа у взрослых.

Эта наиболее распространенная форма, наблюдающаяся в 90% случаев диабета, в Италии ей страдает около 3 миллионов человек, то есть 5,5% всего населения. Диабет 2 типа возникает чаще всего во взрослом или преклонном возрасте и поэтому также известен как диабет зрелого возраста (также существуют редкие формы расстройств в юном возрасте — MODY, Maturity Onset Diabetes of the Young, сахарный диабет взрослого типа у молодых). При диабете 2 типа отсутствует нарушение выработки инсулина со стороны бета-клеток поджелудочной железы (однако ее действие со временем может оказаться недостаточным), но причиной диабета этого типа является нарушение применения инсулина клетками организма. Причина, вероятно, заключается во взаимодействии факторов генетической предрасположенности и факторов окружающей среды, часто являющиеся основополагающими для возникновения и сохранения патологии этого типа. Среди факторов окружающей среды особую роль играет недостаток физической активности и избыточный вес, особенно отложения в абдоминальной области. Избыточный вес и ожирение связаны с диабетом 2 типа у 80% пациентов, и во многих случаях при снижении веса болезнь отступает.

Это особая форма диабета, на который необходимо обращаться внимание вследствие его клинической важности, проявляющийся у женщин с высоким уровнем глюкозы, преимущественно во время беременности. Это состояние затрагивает около 4% беременных и, вероятно, связано со сниженной функциональностью инсулина, которой препятствуют другие гормоны, вырабатываемые плацентой. Действительно, диабет этой формы в большом проценте случаев исчезает после родов, но во время беременности требует регулярного контроля, специальной диеты и, часто, также медикаментозной терапии.

Симптомы и течение могут значительно варьироваться в зависимости от типа диабета.

Диабет 1 типа может иметь острое начало (например, в сочетании с инфекцией или воспалительным процессом) и симптомы, которые заставляют подозревать диабет уже на начальном этапе болезни. Характеризуется усталостью — астенией, избыточной жаждой — полидипсией, высоким выделением мочи — полиурией, а также потерей веса).

Диабет 2 типа, напротив, характеризуется очень медленным развитием, может оставаться спящим в течение нескольких лет, а прямые симптомы (аналогичные симптомам диабета 1 типа) могут быть размытыми и запаздывающими, поэтому во многих случаях первые клинические симптомы связаны с осложнениями, а не с самой болезнью.

Осложнения, характерные для диабета, могут затрагивать различные органы и системы организма и, главным образом, вызваны повреждениями малых и крупных артерий вследствие высокого уровня гликемии на протяжении долгого времени. Поэтому острые осложнения являются очень редкими и зачастую касаются диабета 1 типа, проявляясь в виде обезвоживания, сердечных и гематологических нарушений, вплоть до кетоацидотической комы — состояния, угрожающего жизни.

При диабете 2 типа острые осложнения являются очень редкими, в то время как часто встречаются хронические осложнения различной степени тяжести, которые могут затрагивать различные органы и ткани, среди которых глаза (с ретинопатией и прогрессирующим снижением зрения, вплоть до слепоты), почки (с почечной недостаточностью, вплоть до потребности в диализе), сердечно-сосудистой системы (с ишемией, инфарктом и сердечной недостаточностью, которые являются причиной 50% смертей при диабете); нижние конечности, в особенности ноги (ишемия, боль и язвы, вплоть до необходимости в ампутации), центральная (из-за сосудистых поражений с ишемией и инсультом) и периферическая (с болями и нарушениями чувствительности) нервная система, половая система (вплоть до дефицита эрекции у мужчин).

На основании вышеизложенного, со стороны заболевания 1 типа, характеризующегося острым началом, наличие диабета 2 типа в большинстве случаев обнаруживается через много лет после начала заболевания, случайно (например, в случае хирургической операции) или при взятии лабораторных анализов. Только ориентировочным показателем может быть значение уровня сахара натощак, но для диагностики существуют точные критерии, установленные на международном уровне, на основе определенных значений, повторяющихся во времени, для сахара натощак или на основе определенных вариаций гликемии в течение 3 часов после приема глюкозы (тест использует кривую изменения глюкозы под нагрузкой — Oral Glucose Tolerance Test- OGTT) с приемом 75 г глюкозы.

Лабораторные исследования полезные для диагностики, — это уровень С-пептида в плазме (базальный или после стимуляции глюкагоном), являющийся маркером бета-клеточной функции, а также наличие специфических антител, являющихся аутоиммунными маркерами (ICA, IA-2, IM, GADA).

Помимо диагностических критериев диабета в собственном смысле следует помнить также о существовании ориентировочных критериях других нарушений глюкозного обмена. Эти нарушения, обычно называемые «преддиабетом», диагностируемые с помощью ОГТТ, представляют собой нарушение гликемии натощак (на английском — Impaired Fasting Glucose, IFG): не является болезнью, но свидетельствует о повышенном риске развития диабета, большом риске сердечно-сосудистых заболеваний и часто связаны с другими проблемами, такими как дизлипидемия, избыточный вес и ожирение.

После установления заболевания очевидна важность предотвращения и замедления развития повреждений посредством внимательного контроля метаболизма, в том числе, возможного влияния других сопутствующих факторов (например, таких, как артериальное давление, вес тела и абдоминальный жир). Особое значение имеет периодический контроль в виде лабораторных анализов, который, наряду с уровнем сахара в крови, должен включать клинический анализ крови и мочи, а также гликерованный гемоглобин – HbA1c, который является наиболее показательным маркером гликемии во времени, показатели функции почек и крови, холестерин (общий, HDL и LDL) и триглицериды.  Кроме того, даже при отсутствии симптомов, необходим специальный контроль органов-мишеней посредством подходящих периодических инструментальных методов диагностики.

В любом случае, основополагающим вектором лечения диабета является подходящий тиль жизни, с особым вниманием к пищевым привычкам и физической активности, показанной для всех страдающих диабетом и особенно — для пациентов с избыточным весом и ожирением.

Выбор типа диеты и физических упражнений зависят от многих факторов (возраста, типа диабета, веса и т.д.), которые обязательно должны быть оценены; для этого, как для медикаментозной терапии должны быть предоставлены рекомендации врачей-специалистов.

Во многих случаях диабет все же должен прибегать к медикаментозной терапии. В этих случаях также требуется правильно питаться и заниматься физической активностью.

Одновременно могут встречаться часто сопутствующие факторы, которые, часто с помощью соответствующих лекарств, следует корректировать — это артериальная гипертензия и дислипидемия (избыток жира в крови).

Медикаментозная терапия диабета прибегает к различным лекарствам с различными механизмами действия, когда применения оральных средств для коррекции гипергликемии недостаточно для правильного контроля сахара, необходимо использовать инсулин. В случае инсулина, прием которого осуществляется посредством подкожной инъекции, имеются различные типы средства с различным составом и с разной продолжительностью действия. Лечение с применением инсулина является типичным для диабета 1 типа, но иногда становится необходимым для пациентов, страдающих диабетом 2 типа.

Таким образом, выбор лекарственной терапии варьируется в зависимости от пациента, персональных характеристик и нарушений гликемии. Эффективность лечения необходимо постоянно контролировать, в том числе для ее коррекции, для ее изменения, при необходимости, на основании клинической картины и течения болезни.