L’ipofisi è una ghiandola endocrina (cioè, produce ormoni) di piccole dimensioni situata alla base del cervello in corrispondenza della radice del naso. E’ composta da due parti: una parte anteriore o adenoipofisi e una parte posteriore o neuroipofisi.

Attraverso la produzione di specifici ormoni, l’adenoipofisi regola la funzione di altre ghiandole endocrine che includono la tiroide, le ghiandole surrenali, i testicoli e le ovaie

La neuroipofisi è propriamente una parte del cervello e produce principalmente l’ormone antidiuretico che serve a mantenere un corretto bilancio dell’acqua nell’organismo.

L’ipofisi è collegata all’ipotalamo (una parte del cervello) attraverso il peduncolo ipofisario, ed è proprio attraverso questo peduncolo che il cervello regola la funzione dell’ipofisi. In stretta vicinanza dell’ipofisi ci sono il chiasma ottico (dove si incrociano i nervi della vista), i nervi oculomotori (che fanno muovere gli occhi), e le arterie carotidi, nella loro parte cerebrale.

 

Gli ormoni prodotti dall’adenoipofisi sono i seguenti:

  • Ormone della crescita (GH): regola la crescita durante l’infanzia fino al raggiungimento dello sviluppo sessuale; ha, inoltre, un ruolo importante nella regolazione del metabolismo delle proteine e del grasso
  • Ormone adrenocorticotropo (ACTH): regola la produzione di cortisolo (il cortisone prodotto dal nostro organismo) da parte delle ghiandole surrenali; la regolazione del cortisolo è essenziale per la sopravvivenza; il cortisolo svolge un ruolo molto importante sulle funzioni del cervello, sulla risposta alle infezioni, e nel superamento delle malattie.
  • Ormone tireotropo (TSH): regola la funzione della tiroide; gli ormoni prodotti dalla tiroide regolano la velocità con la quale si verificano tutte le funzioni dell’organismo.
  • Ormone follicolostimolante (FSH): regola la funzione dell’ovaio e del testicolo
  • Ormone lutenizzante (LH): regola la funzione dell’ovaio e del testicolo
  • Prolattina (PRL): responsabile della produzione di latte materno

Gli ormoni prodotti dalla neuroipofisi sono i seguenti

  • Ormone antidiuretico (ADH) : regola il riassorbimento dell’acqua dal rene, permettendo di risparmiare acqua, che è un elemento essenziale per il nostro organismo.
  • Ossitocina : responsabile delle contrazioni dell’utero

Le malattie dell’ipofisi sono di vario tipo e possono andare da alterazioni della funzione (cioè, un’eccessiva produzione di un ormone o una difettosa produzione di uno o più ormoni), alle infiammazioni (ad esempio, le ipofisiti autoimmuni), ai tumori (adenomi ipofisari); questi ultimi possono determinare un’alterazione della funzione ipofisaria, talora, producendo un eccesso di un ormone; altre volte, l’adenoma ipofisario non produce un eccesso di ormone, ma, se sufficientemente grande, può esercitare un effetto meccanico sull’ipofisi normale riducendo la produzione di uno o più ormoni (ipopituitarismo) e, talvolta, mediante un effetto da compressione, può alterare la vista (compressione sul chiasma ottico), oppure può determinare diplopia (visione sdoppiata, a causa della compressione sui nervi oculomotori che fanno muovere gli occhi), oppure, ancora, possono dare cefalea o, seppur raramente, la fuoriuscita di liquor (il liquido che avvolge il cervello) dal naso.

I disturbi legati ad una malattia dell’ipofisi sono molto variabili (VEDI la sezione dedicata alle manifestazioni delle malattie ipofisarie) e possono essere presenti in forma isolata oppure associati; le persone con una malattia dell’ipofisi non necessariamente presentano tutti i sintomi contemporaneamente ma, più frequentemente, solo alcuni. Inoltre, molte manifestazioni delle malattie ipofisarie sono comuni ad altre malattie generali o endocrinologiche, per cui la corretta individuazione della patologia viene spesso ritardata.

Una volta che è stato posto il sospetto di una malattia dell’ipofisi è senz’altro opportuno non aspettare ulteriore tempo e rivolgersi ad un endocrinologo che abbia competenze specifiche e che possa stabilire il percorso diagnostico e terapeutico più appropriato.

Le malattie dell’ipofisi possono manifestarsi come conseguenza della produzione eccessiva di un ormone ipofisario che a sua volta determina una produzione eccessiva della ghiandola endocrina periferica che è sotto la sua regolazione; ad esempio, il TSH prodotto dall’ipofisi, in condizioni normali, regola la produzione di ormoni tiroidei (T4 e T3) da parte della tiroide; una produzione eccessiva di TSH (dovuta alla rara presenza di un adenoma ipofisario TSH-secernente) porta ad una eccessiva produzione di T4 e T3 da parte della tiroide e ad una condizione di ipertiroidismo (centrale); le persone con questa rara condizione avranno le manifestazioni dell’ipertiroidismo. All’opposto, si potranno verificare condizioni nelle quali l’ipofisi produce una quantità insufficiente di TSH (ad esempio, adenomi ipofisari non funzionanti che comprimono l’ipofisi normale, la radioterapia esterna, ecc.) che non sarà in grado di stimolare la tiroide a produrre adeguate quantità di T4 e T3; in questa situazione, i pazienti avranno i disturbi dell’ipotiroidismo (dovuti, cioè alla mancanza di ormoni tiroidei).

Dall’altro lato, le malattie dell’ipofisi possono manifestarsi non tanto perché vi sia un eccesso o un difetto ormonale, quanto per la comparsa di disturbi legati alla sfera visiva o neurologica; questi disturbi (difetto del campo visivo, vista sdoppiata, mal di testa) sono dovuti all’effetto massa, cioè, alla compressione da parte, in genere, di un macroadenoma ipofisario non funzionante, oppure da parte di altra “massa” che si sviluppa nella sede dell’ipofisi.

Di seguito sono riportati alcuni disturbi che possono fare parte della presentazione di varie malattie ipofisarie; i disturbi rispecchiano sia le malattie da eccesso che da difetto di ormone come le manifestazioni dovute all’effetto massa:

 

  • Riduzione del desiderio sessuale
  • Difficoltà a procreare (maternità o paternità)
  • Alterazioni delle mestruazioni
  • Variazioni del peso corporeo (ingrassamento o dimagrimento)
  • Alterazioni della pelle (variazioni del colorito, smagliature rosse, comparsa di peli, perdita dei capelli)
  • Fragilità dei capillari,facilità alle ecchimosi
  • Alterazioni del tono dell’umore (depressione o ansia)
  • Alterazioni del metabolismo
  • Stanchezza non spiegabile
  • Alterazioni del sonno
  • Ipertensione arteriosa (pressione alta)
  • Ipotensione arteriosa (pressione bassa)
  • Diabete mellito
  • Ipoglicemia
  • Disturbi della vista
  • Cefalea
  • Visione sdoppiata

Le malattie dell’ipofisi possono avere una presentazione estremamente varia che dipende dalla convergenza di più elementi: l’eccesso o il difetto di uno o di più ormoni e l’effetto meccanico che può esercitare la massa o il tumore dell’ipofisi. Inoltre, ha un ruolo importante la rapidità di insorgenza della malattia; molte malattie dell’ipofisi hanno un andamento lento e progressivo, per cui le loro manifestazioni non vengono percepite subito dal paziente né sono riconosciute prontamente dal medico.

Molti adenomi ipofisari producono una grande quantità di uno o, più raramente, di più ormoni e i sintomi più comuni a cui sono associati dipendono dalla eccessiva produzione di ormoni. I sintomi possono essere la conseguenza diretta dell’eccesso di ormone ipofisario (ad esempio la prolattina, vedi di seguito) oppure dovuti alla eccessiva stimolazione della ghiandola endocrina periferica che è controllata dall’ipofisi (ad esempio, l’eccessiva produzione di ACTH dell’ipofisi porta all’eccessiva produzione di cortisolo della corticale del surrene: le manifestazioni sono legate all’eccesso di cortisolo nell’organismo che porta alla sindrome di Cushing).

Un eccesso di prolattina può essere responsabile della mancanza di flussi mestruali (amenorrea), o della riduzione del ritmo (oligomenorrea), associati o meno alla produzione di latte al di fuori del periodo della gravidanza (galattorrea).

Un eccesso di ormone della crescita può portare ad un’eccessiva crescita staturale o al cambiamento dell’aspetto (gigantismo o acromegalia); inoltre, può comparire il diabete mellito o un aumento della pressione arteriosa e molte altre manifestazioni legate all’effetto di quantità eccessive di ormone della crescita o del suo effettore, IGF-1.

Un eccesso di cortisolo (nel caso di malattie ipofisarie dovuto ad un adenoma ipofisaro che produce un eccesso di ACTH) può portare ad una redistribuzione del grasso, che si concentra soprattutto all’addome, associato alla riduzione della massa muscolare soprattutto delle cosce e delle braccia; inoltre, spesso, compaiono smagliature rosse, ipertensione arteriosa, diabete mellito, ad una maggiore fragilità della pelle e a frequenti infezioni; anche un’osteoporosi non spiegata può essere dovuta l’eccesso di cortisolo.

In alcuni pazienti le manifestazioni dovute all’eccessiva produzione di ormoni possono essere accompagnata da cefalea, alterazioni della vista, alterazioni del sonno e delle abitudini alimentari.

La comparsa di stanchezza, di pressione arteriosa molto bassa, soprattutto stando in piedi, un calo dell’umore o una propria e vera depressione, una ridotta capacità a compiere le attività fisiche, la secchezza della pelle, un’isolamento sociale, la difficoltà ad avere una maternità o una paternità, un diradamento della barba o alterazioni sessuali, l’aumento del colesterolo, o anche episodi ripetuti di ipoglicemia, possono essere manifestazioni di un difetto di funzione dell’ipofisi.

Talora la malattia dell’ipofisi può manifestarsi con alterazioni della sete e con l’emissione di forti quantità di urine (diabete insipido).

In altre occasioni, quando la malattia ipofisaria di base è sostenuta da un adenoma ipofisario non funzionante, le manifestazioni sono legate all’effetto meccanico che esercitano questi tumori sull’ipofisi sana (ad es., stanchezza e perdita di energia, legati all’ipopituitarismo) e sulle strutture vicine (ad es., cefalea e riduzione della vista).

Presso il centro vengono trattate tutte le malattie dell’ipofisi:

  • Adenomi ipofisari non secernenti
  • Acromegalia e gigantismo
  • Malattia di Cushing
  • Iperprolattinemie
  • Diabete insipido
  • Ipofisiti autoimmuni
  • Tumori ipofisari
  • Ipopituitarismo (difetto di funzione ipofisaria)
  • Ipotiroidismo centrale
  • Iposurrenalismo centrale
  • Deficit di ormone della crescita

Un appropriato percorso diagnostico e terapeutico delle complesse malattie ipofisarie si base sulla cooperazione di un team dedicato con specifiche esperienze nel campo delle patologie dell’ipofisi, come quello presente presso la Casa di Cura San Rossore. Le competenze relative alle malattie ipofisarie hanno, inoltre, permesso al team di pubblicare articoli sulle principali riviste scientifiche internazionali.

Le specialità coinvolte nella diagnosi e nel trattamento delle malattie dell’Ipofisi sono:

  • Endocrinologia
  • Neurochirurgia
  • Otorinolaringoiatria
  • Anatomia patologica (Medicina di Laboratorio)
  • Anestesiologia, terapia intensiva e rianimazione
  • Radioterapia
  • Neuroradiologia

È una malattia cronica debilitante che compromette in modo significativo la qualità della vita del paziente, caratterizzata dall’ingrossamento di piedi e mani (ingrandimento acrale), della lingua e delle ossa del volto e di tutti gli organi interni (cuore, fegato, tiroide, intestino, rene etc.). L’acromegalia è sostenuta, nella quasi totalità dei casi, da un adenoma ipofisario che produce una eccessiva e non controllata quantità di ormone della crescita (GH); le manifestazioni sono dovute all’eccesso di GH e del suo effettore periferico IGF-1 (insulin like growth factor 1).

La malattia ha un andamento subdolo e estremamente lento, che è la causa principale del ritardo della diagnosi anche di molti anni; nella nostra esperienza, il ritardo medio della diagnosi dall’insorgenza (presunta) della malattia è passato da 10 anni negli anni 80-90 a 5 anni negli anni 2000, in conseguenza di una diagnosi precoce.

La terapia principale dell’acromegalia è rappresentata dall’intervento neurochirurgico di adenomectomia per via trans-naso-sfenoidale, mediante l’utilizzo di endoscopio (un tubo sottile con microbisturi, che viene introdotto nel naso per arrivare al pavimento della sella turcica, alla base del cervello, dove si trova l’ipofisi.

Quando l’intervento non è risolutivo o quando per vari motivi non è praticabile, vi sono a disposizione presidi medici, come gli analoghi della somatostatina a lento rilascio (sia quelli tradizionali, octrotide LAR e lanreotide LAR, che quelli più recenti, panrecettoriali, pasireotide), e l’antagonista del recettore dell’ormone della crescita (pegvisomant).

La radioterapia esterna, sebbene disponibile in varie modalità (radioterapia convenzionale, gamma-kinfe, cyber-knife, adroterapia) è riservata a casi selezionati.

L’approccio moderno al paziente con acromegalia, non si limita alla cura dell’eccesso di ormone della crescita e dell’adenoma ipofisario, ma è mirato a studiare e a curare le manifestazioni dell’eccesso di ormone della crescita su tutto l’organismo; è per questo motivo che deve essere studiato il cuore, l’intestino, il metabolismo, la tiroide, ecc.

La malattia di Cushing è sostenuta da un adenoma ipofisario ACTH-secernente (cioè, che produce elevate quantità di ACTH non più regolate). In condizioni normali ACTH stimola le ghiandole surrenali a produrre cortisolo. L’eccessiva stimolazione del corticosurrene da parte dell’ACTH  determina una forte produzione di cortisolo che è responsabile, in ultima analisi, delle manifestazioni di questa sindrome: facies a luna piena, eccessiva crescita di peli (nelle donne), diradamento dei capelli, comparsa di smagliature rosse all’addome, obesità centrale (addominale) marcata con riduzione della massa muscolare; inoltre, si verificano alterazioni della mestruazioni e comparsa di ipertensione arteriosa e diabete mellito. Inoltre, l’eccesso di cortisolo, è responsabile di alterazioni della coagulazione che aumentano il rischio di trombosi (malattia trombo-embolica), e dell’aumento delle infezioni; in aggiunta, spesso sono presenti fragilità capillare e ecchimosi per traumi anche molto lievi.

Talora l’eccesso di cortisolo si manifesta con una malattia ossea caratterizzata da un’aumentata fragilità e osteoporosi di grado elevato con fratture multiple. In alcuni pazienti le manifestazioni principali riguardano la sfera psichica e comportamentale.

La terapia di elezione è quella chirurgica di asportazione dell’adenoma ipofisario ACTH-secernente; tuttavia, l’adenoma è spesso di piccole dimensioni e, talora, non visualizzabile alla risonanza magnetica; ne deriva che, non infrequentemente, dopo l’intervento neurochirurgico si renda necessaria una terapia medica. Fortunatamente, negli ultimi anni si è reso disponibile un analogo della somatostatina ad attività pan-recettoriale (pasireotide) che è efficace in una buona percentuale dei pazienti; sono, inoltre, disponibili altri farmaci, quali la cabergolina e il chetoconazolo; è in fase sperimentale un nuovo farmaco (osilodrostat) che ha un potente effetto di blocco della sintesi di cortisolo da parte delle ghiandole surrenali. Non è infrequente che i pazienti con malattia di Cushing che non ottengono la guarigione con l’intervento chirurgico di adenomectomia debbano ricorrere a complesse combinazioni farmacologiche e, talora, all’intervento chirurgico di surrenectomia bilaterale. Un ruolo, seppure limitato, può ricoprirlo anche la radioterapia esterna.

L’aumento della prolattina circolante può riconoscere varie cause, tra cui un adenoma ipofisario.

Gli adenomi prolattino-secernenti, a differenza di quelli secernenti GH o ACTH, sono una malattia frequente dell’ipofisi; si riscontrano più frequentemente nelle donne in età fertile, mentre negli uomini sono più frequenti nella quarta e quinta decade di vita; circa la metà sono microadenomi. Negli uomini sono, tuttavia, più frequenti i macroadenomi. Nelle donne gli elevati valori di prolattina determinano la mancanza di mestruazioni (amenorrea) e un’inappropriata produzione di latte al di fuori del periodo legato alla gravidanza (galattorrea); negli uomini le manifestazioni più rilevanti sono la riduzione del desiderio sessuale (riduzione della libido) e un deficit erettile. Nel lungo periodo, il difetto di funzione delle gonadi (ovaio o testicolo), può portare a osteoporosi e ad un aumentato rischio cardio-vascolare.

In linea generale, la terapia principale degli adenomi ipofisari prolattino-secernenti è rappresentata da farmaci simili alla dopamina, il neurotrasmettitore che, in condizioni normali, esercita un freno inibitorio sulla secrezione della prolattina; i farmaci, dopamino-agonisti a disposizione sono la cabergolina e la bromocriptina. L’intervento chirurgico di adenomectomia trova indicazione nei tumori invasivi oppure in caso di mancata risposta alla terapia medica.

Il diabete insipido è dovuto ad una insufficiente produzione o ad una difettosa funzione dell’ormone antidiuretico (ADH) prodotto dalla neuroipofisi; ADH prodotto da specifici neuroni (cellule nervose) dell’ipotalamo (una parte del cervello) arriva nell’ipofisi posteriore (o neuroipofisi) da dove viene rilasciato nella circolazione; attraverso il sangue giunge nel rene dove, legandosi ad uno specifico recettore, permette all’acqua di essere riassorbita.

Il diabete insipido centrale  è dovuto alla mancanza di ADH, mentre il diabete insipido nefrogenico è dovuto al mancato effetto di ADH a livello del rene (dovuto, nella maggior parte dei casi al difetto del recettore renale per ADH).

Le manifestazioni sono legate al mancato recupero dell’acqua filtrata dal rene; ne consegue che grandi quantità di acqua vengono perdute con le urine (4-8 litri al giorno) (poliuria) con conseguente stimolo della sete e assunzione di grandi quantità di liquidi (polidipsia).

La terapia del diabete insipido dovuto ad una malattia dell’ipofisi (diabete insipido centrale) si base sulla somministrazione di ormone antidiuretico sintetico, generalmente, per via orale.

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